南京市劳动和社会保障局 南京市财政局 南京市卫生局


关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务管理暂行办法》的通知


市各定点医疗机构、各有关单位：

为加强和规范城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务管理，根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）和《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（宁劳社医[2007]5号），特制定本办法，现印发给你们，请遵照执行。





南京市劳动和社会保障局

南京市财政局

南京市卫生局



二ОО七年八月二日





南京市城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务管理暂行办法



为切实保障城镇居民基本医疗需求，规范城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务管理，根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）、《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（宁劳社医[2007]5号），并参照《南京市城镇职工基本医疗保险和工伤保险用药管理办法（试行）》（宁劳社医保[2005]13号）和《南京市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料范围和支付标准管理办法（试行）》（宁劳社医保[2005]2号）等文件精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

第一条制定城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）药品目录和医疗服务目录坚持“低水平、广覆盖”的原则，综合考虑我市社会经济发展状况、居民医保基金支付能力以及药品和医疗服务价格调整情况，科学合理地确定居民医保用药和医疗服务（指诊疗项目、服务设施、特殊医用材料）支付范围及标准。

第二条市劳动保障部门负责本市居民医保用药和医疗服务支付范围及标准的制定和监督，并会同财政、卫生、物价、药品监督等部门适时进行调整。市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）具体负责居民医保用药和医疗服务管理事宜。

第三条列入居民医保药品目录和医疗服务目录的药品和医疗服务必须为临床必需、安全有效、费用适宜、科学合理。

（一）《南京市城镇居民基本医疗保险药品目录》由以下几个部分组成：

1、《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）中的甲类药品、部分乙类药品、中药饮片及南京市医疗机构治疗性制剂；

2、临床必需的儿科用药、医疗机构治疗性制剂（仅限学生儿童使用）。

（二）《南京市城镇居民基本医疗保险医疗服务目录》由以下几个部分组成：

1、《南京市城镇职工基本医疗保险医疗服务目录》中的甲类诊疗项目、部分乙类诊疗项目和特殊医用材料；

2、临床必需的儿科甲类、乙类诊疗项目、部分特殊医用材料（仅限学生儿童使用）。

第四条 居民医保用药和医疗服务参照城镇职工基本医疗保险的有关规定，实行统一规范的分级分类管理和支付。参保居民门诊大病和心脏、冠脉、脑、脊髓血管介入诊疗和器官移植等特殊病种的诊疗实行定点管理和支付。

第五条 居民医保目录范围内的乙类药品和乙类医疗服务的个人自付比例与城镇职工基本医疗保险目录相同。参保居民住院和门诊大病使用目录内的药品及医疗服务发生的费用，无自付比例的，按居民医保有关规定支付；有自付比例的，先由参保居民按比例自付后，再按居民医保的有关规定支付。实行定点管理的门诊大病和特殊病种的医疗费用按居民医保的有关规定支付。

第六条 居民医保药品和医疗服务、药品限定支付范围、目录库、价格以及定点医疗机构制剂等的管理均参照《南京市城镇职工基本医疗保险和工伤保险用药管理办法（试行）》（宁劳社医保[2005]13号）和《南京市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料范围和支付标准管理办法（试行）》（宁劳社医保[2005]2号）中的相关规定执行。

（一）居民医保定点医疗机构为患者提供用药和医疗服务时，必须严格遵守因病施治、安全、有效、经济的原则，使用市医保中心库中的药品和医疗服务，应做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

（二）居民医保定点医疗机构必须严格按照《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）的有关规定使用药品。

（三）居民医保定点医疗机构必须严格执行物价政策，逐步规范药品和医疗服务的结算价格管理。

（四）居民医保定点医疗机构应尊重患者的知情权和选择权，为患者使用范围外药品和医疗服务，以及自付比例30%（含30%）以上的药品、自付比例50%（含50%）以上的诊疗项目、自付比例40%（含40%）以上的特殊医用材料，患者或其家属必须知情同意。

（五）居民医保定点医疗机构为患者使用介入材料、体内置放材料和昂贵一次性医用材料时，必须在其病案上粘贴条型码。

第七条 居民医保定点医疗机构发生违反本管理办法的行为，按照居民医保政策和定点服务协议有关规定处理。

第八条 江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县劳动保障行政部门可会同相关部门，根据本办法，结合当地实际，制定本统筹地区居民医保用药和医疗服务管理办法。

第九条 本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十条 本暂行办法自2007年7月1日起实施。



江必新 最高人民法院 副院长




创新和完善国家赔偿工作机制，是新形势下做好群众工作的客观要求，是通过司法手段实现当事人赔偿请求权的根本保障，是践行司法核心价值观的必要手段，也是推进人民法院国家赔偿工作科学发展的重要途径。为了全面准确理解国家赔偿法，提升人民法院国家赔偿工作水平，开创国家赔偿工作新局面，需要从以下十个方面对工作机制进行创新和完善。
　　一、创新和完善国家赔偿请求人诉权保护机制
　　国家赔偿请求人诉权保护，是指人民法院在立案阶段给予赔偿请求人充分的程序性保护，确保有请求权的赔偿请求人顺利进入国家赔偿审理程序。国家赔偿请求人诉权保护机制是赔偿请求权得以实现的基础，是化解官民矛盾的前提，是彰显国家德政的最起码要求。
　　一要完善告知机制。告知机制要求人民法院对无论一审、二审还是再审宣告无罪，或者纠正违法财产保全、违法采取强制措施和违法执行错误后应当告知当事人有申请国家赔偿的权利。而对于需要在穷尽其他救济途径之后方可由国家承担赔偿责任的，应当指导受害人向有权机关依法提出申请。当下，我国国民的法律素质有待进一步提高，有些公权力受害人不清楚自己有申请国家赔偿的权利或者不清楚如何行使国家赔偿请求权。各地法院要从真正维护国家利益，维护国家形象，维护最广大人民群众的根本利益出发，完善告知制度，并纳入考核监督范围。
　　二要明确立案条件。赔偿请求人在申请国家赔偿的过程中处于弱势地位，对立案条件的设定应从有利赔偿请求人的原则出发。对待立案申请，依照法律及司法解释的规定符合立案条件的要及时给予立案。严禁违法增加收案条件；严禁对当事人的合法请求敷衍了事；严禁对应由本院解决的问题上推下卸。对于是否符合立案条件一时把握不准的，应在法定期限内先予受理然后进行审查。
　　三要建立提示机制。创新和完善国家赔偿启动机制，不仅需要保证国家应当承担赔偿责任的案件顺利进入赔偿程序，而且应当让赔偿请求人理性判断是否选择国家赔偿程序。在立案阶段，应当逐步建立对赔偿请求人、赔偿义务机关相关的权利义务、举证责任以及诉讼风险的提示制度。特别是一些赔偿请求人在无证据、无法律规定的情况下盲目求索高额赔偿，更应当耐心细致地尽到提示释明责任，以尽可能降低赔偿请求人的讼累，避免审判资源的浪费。
　　二、创新和完善国家赔偿公正审理机制
　　公正是人民法院审判工作的生命线，也是国家赔偿工作追求的基本目标，更是树立司法权威的关键。实现公正审理，不仅是国家赔偿法对人民法院的要求，也是申请人和人民群众对人民法院的期待。国家赔偿公正审理机制不仅要重视案件的公正审理，而且要体现对弱势群体的人文关怀。
　　一是要完善举证责任机制。要规定赔偿请求人、赔偿义务机关各自应当承担的举证责任，规定证据的开示、证据的交换等规则，保证赔偿请求人、赔偿义务机关有效地进行举证活动。
　　二是要完善听证、质证机制。国家赔偿听证、质证机制的完善，有利于增强国家赔偿案件审理的透明度，使国家赔偿案件中的正义能以看得见的方式得以实现；有利于澄清案件事实，确保赔偿请求人的意见得到充分表达；有利于实现赔偿请求人的知情权，提高赔偿决定的可接受度；有利于约束司法机关的裁量权，最大限度地实现结果公正。必须指出的是，在司法实践中，人民法院广泛适用质证程序审理国家赔偿案件，并不意味着否定书面审理，反而是对书面审理的积极补充。
　　三是要完善调定（决定）结合机制。国家赔偿调定（决定）结合机制对于维护司法和谐、创建和谐审理秩序、促进和谐社会的建立均具有重要意义。在完善调定结合机制过程中，要正确处理好协商与决定之间的关系。协商具有弥补裁判缺陷的功能，而将协商置于国家赔偿过程中，可以促使协商演变为当事人自己解决问题的对话过程。对于有协商可能的案件，要尽最大可能促成协商；对于那些损害事实难于查明、致害责任难于分清的案件，要善于通过协调、和解的方式结案，使纠纷得到实质性解决，真正实现“案结事了人和”。
　　创新和完善国家赔偿公正审理机制还要特别注意以下五点：第一，赔偿案件要采取回避措施，任何人不得为与自己有利害关系的案件的法官；第二，做出涉及公民个人权利义务的生效法律文书时，尤其是涉及不利后果时，应当事先听取申辩意见；第三，要保证当事人双方在事实上的对等和平衡，要更加关注弱势一方的合法权益；第四，人民法院要正当行使决定权，既不能“官官相护”牺牲群众利益，也不能“花钱买平安”，牺牲国家利益；第五，行使自由裁量权应遵循合理原则，对案件的定性和损害后果的确认，法官必须根据立法原意，结合具体案情和当地实际，客观公正地行使自由裁量权，以确保司法公正。
　　三、创新和完善国家赔偿决定执行机制
　　人民法院赔偿委员会作出的赔偿决定，是具有执行力的生效决定，必须及时执行以尽快实现受害人的权利。国家赔偿法修改前，在一些地方存在赔偿请求人无法及时得到赔偿金的情形，这既对司法公信力造成了极大负面影响，也损害了法律的权威，甚至使人民群众丧失对法治的信心。要通过机制创新和完善，建立赔偿义务机关申请支付机制、异议复核机制、强制执行机制、责任追究机制，保障国家赔偿决定得以及时执行，以确保申请人在执行过程中不受国家的“第二次损害”。
　　四、创新和完善国家赔偿救助机制
　　赔偿救助，是指在穷尽法律内的救济之后，赔偿请求人的合法权益仍无法全面恢复，请求人确需生存照顾的，国家给予请求人适当救助的制度。国家赔偿是法定赔偿，目前赔偿范围不宽，标准不高，在多数情况下不能对受损害权益做到充分全面恢复。国家赔偿体现宪法规定的尊重和保障人权的精神，离开对受害人权益的全面恢复，国家赔偿工作机制创新和完善就会事倍功半。要探索建立赔偿请求人救助（国家补偿）机制，对确有困难的赔偿请求人依法依规给予救助，把国家公权力机关违法侵权的负面影响降低到最低限度，把国家主动救济民权、保障民生的积极作用发挥到极致。要在党委领导下，以政府为主导，法院积极推动，建立规范的赔偿救助机制，将救助经费纳入财政预算，对救助的对象、金额、程序等作出明确规定，做到有规可依、有章可循，把好事办好。
　　创新和完善国家赔偿救助制度，应注意以下问题：一是要坚持损益相抵原则，注意依法赔偿与补偿救助相互衔接；二是严格审查救助条件，既要审查赔偿请求人是否确遭公权力侵害，又要审查申请人是否存在生活困难的特殊情形；三是救助过程要体现公开透明，避免因救助的随意性而引发新的矛盾。
　　五、创新和完善国家赔偿效果延伸机制
　　国家赔偿工作不能仅停留在“国家责任”的层面上，还应注意延伸工作职能，探索和完善效果延伸机制。要秉持“防为上，救次之，戒为下”的理念，克服错一件赔一件、被动应付的做法，做到以赔促防、以赔促管、以赔促廉，从而实现国家赔偿工作的社会效益最大化。
　　一要建立错案分析机制。国家赔偿错案分析包含两个层次，一是人民法院作出的国家赔偿决定是错误的，即国家赔偿决定本身的错案，二是决定国家承担赔偿责任的案件。要认真分析、梳理、总结形成错案的原因，充分发挥这类案件的普遍警示效应。
　　二要建立国家赔偿综合司法建议工作机制，向司法机关提供综合性、预警性、前瞻性信息，并提出工作建议。对于在处理赔偿案件中发现的执法、司法中的问题，应当通过司法建议的方式向有关机关或部门提出，促进有关执法机关、司法机关及其工作人员严格依法办事；对于法院自身作为赔偿义务机关的案件，应当在妥善处理赔偿事宜之后，积极配合纪检监察部门进行责任分析，认真总结教训，供党组和院领导决策时参考。
　　六、创新和完善国家赔偿工作监督制约机制
　　国家赔偿工作监督制约机制是指国家赔偿审判权的行使，要遵循权力制约的原则，主动接受法定与合理的监督制约。修改后的国家赔偿法既取消了单独的确认前置程序，又采取以书面审理为主的审理方式，并且审理结果是一裁终局。各地人民法院要通过完善国家赔偿工作的监督制约机制，确保人民法院正确履行国家赔偿决定职责。
　　一要始终坚持党的领导、自觉接受人大的监督。对党委、人大、政府、政协以及人大代表和政协委员对法院国家赔偿工作的意见和建议，人民法院必须以虚心的态度，仔细研究、认真整改、及时反馈。绝不能把一切正确的意见和建议视为干涉，更不能把合法的监督视为非法干预。
　　二要认真对待检察机关的法律监督。国家赔偿法第三十条规定，最高人民检察院对各级人民法院赔偿委员会作出的决定，上级人民检察院对下级人民法院赔偿委员会作出的决定，发现违反本法规定的，应当向同级人民法院赔偿委员会提出意见，同级人民法院赔偿委员会应当在两个月内重新审查并依法作出决定。检察机关法律监督的主要方式是提出意见，要正确对待检察机关的法律监督，对于合法有理的意见，一定要依法予以支持，自觉纠正错误裁判。
　　三要理性对待有关国家赔偿的社会舆论监督。对社会各界对人民法院国家赔偿工作提出的意见和建议，要认真分析，积极作出理性回应。当事人是案件的全程参与者，对其意见和建议应当及时予以回复和反馈。对来自新闻媒体、互联网等有关国家赔偿工作的批评意见，应当予以充分关注。既要将其作为发现问题、改进工作的重要平台，又要注意正确引导，防止不当或恶意炒作。
　　七、创新和完善国家赔偿绩效管理机制
　　国家赔偿绩效管理机制，是运用组织、领导、指导、评价、监督、制约等方法，对国家赔偿工作进行合理安排，对审理过程进行严格规范，对审理质效进行科学考评，对司法资源进行有效整合，确保国家赔偿工作公正、廉洁、高效。各级人民法院的领导和国家赔偿机构的负责人，要创新管理方法，完善国家赔偿工作管理机制，将管理责任真正落到实处，以确保国家赔偿工作良性运转。创新和完善国家赔偿管理机制，其主要内容有：第一，全面推进国家赔偿委员会的实体化改造，规范国家赔偿机构设置和职权配置；第二，积极探索“管案、管事、管人”相结合的管理模式，同时，根据不同的管理事项制定不同的管理制度；第三，强化国家赔偿流程管理，对国家赔偿从立案到结案的所有阶段和环节实行时限管理并进行动态监管；第四，建立科学的国家赔偿工作的考评机制，完善国家赔偿工作考核考评体系；第五，建立国家赔偿工作的质效通报制度和个人质效档案制度，对工作质效进行量化考核，并将其作为有关评比活动和责任追究的基本依据。
　　建立国家赔偿工作考评机制，要设置科学、合理的考核指标，正确评价工作量和工作成果，防止片面追求结案率，引导各级法院真正做到案结事了；要不断增强评价指标的科学性、针对性、合理性和有效性，科学设定结案率、申诉率、协调率等指标，合理设计考核分值；要对案件审理、工作管理、信访处理、队伍建设、长效机制、宣传保障等进行全方位的考核，考核结果实行公开排位，并建立相应的末位原因分析制和改进措施报告制。
　　八、创新和完善国家赔偿队伍司法能力提升机制
　　国家赔偿队伍司法能力是人民法院正确行使国家赔偿审判权、维护司法公正的必备条件，也是社会公平正义能否顺利实现的重要砝码。国家赔偿队伍应着力提升五种司法能力：一是查明案件事实的能力。要善于去伪存真、由表及里，全面把握案情。二是驾驭听证、质证的能力。要通过听证、质证，确定纠纷焦点并固定证据，释明相应的法律规范，为案件决定或协调打下基础。三是适用法律的能力。要准确理解法律精神，娴熟运用法律解释、法律漏洞填补、法律推理、冲突规范选择等适用规则，确保法律适用准确无误。四是息诉止争能力。要在了解、掌握案件事实和法律规范的基础上，协调利用各方资源，促使当事人各方自觉履行义务，正确行使权利，妥善化解矛盾纠纷。五是制作裁决文书的能力。要能够合法、准确地在国家赔偿文书中表达决定结果，并做到说理充分、令人信服、形式合格。
　　九、创新和完善国家赔偿追责机制
　　国家赔偿追责工作机制，是指国家承担赔偿责任后，对违法行使权力的国家工作人员追究相应的责任。国家赔偿追责机制既是防止国家机关工作人员违法滥用职权的有效措施，也是促进国家机关工作人员依法履责的重要手段。通过对国家赔偿责任后果的强化，通过追责机制的正确、理性适用，促使执法者大胆又谨慎地履行职责。
　　国家赔偿追责机制要结合建立不愿为的自律机制、不敢为的惩戒机制、不能为的防范机制、不必为的激励机制的总体思路，创新和完善国家赔偿责任追究机制。国家赔偿追责机制包括经济追偿、行政问责和刑事追责。在对错案进行分析、总结的基础上，建议对有法定情形的责任人员，明确追偿部分或者全部赔偿费用；建议对违反党纪政纪的人员，依纪进行处分；建议对构成犯罪的人员，依法追究刑事责任。
　　创新和完善国家赔偿追责机制，要处理好防止国家机关工作人员违法滥用职权与保护国家机关工作人员工作积极性的关系：要严格执行国家赔偿法关于追责的规定，依法进行追责；对于人民法院内部符合追责规定的情形，应当在承担赔偿责任后由相关法院向责任人员直接进行追责；对于其他机关出现的类似情形，法院决定赔偿后，可提出司法建议，建议该机关依法对相关责任人员进行责任追究。
　　十、创新和完善国家赔偿联动机制
　　国家赔偿联动机制是指在法院外部，将社会各方力量充分动员起来，积极支持法院的国家赔偿工作，同时在法院内部整合司法资源，完善国家赔偿协调配合机制。国家赔偿工作的开展离不开各方的积极配合与大力支持，国家赔偿联动机制的创新和完善对国家赔偿功能的发挥具有重要保障作用。
　　创新和完善国家赔偿联动机制，要从中国特有的国情、民情、社情出发，发挥党委统一领导的政治优势，协调全社会的力量，积极支持配合法院的国家赔偿工作，共同解决赔偿难问题；要建立与党委政法委、纪委监察部门、人大内司委以及政府的法治和财政部门、人力资源与社会保障部门等关联部门之间的联动互动机制，形成解决国家赔偿难问题的合力；要健全上下级法院之间的互动联动机制，通过推进案件管辖制度的改革和完善，使法院自身作为赔偿义务机关的案件顺畅地得到解决；要完善国家赔偿与其他救济途径和方式的对接机制，理顺赔偿委员会与立案、执行、审监等部门在办理相关案件上的相互关系，尤其要完善立审协调运转机制。
　　国家赔偿工作机制创新和完善是一个系统工程，不可能毕其功于一役，更不是随意创新、盲目创新，必须遵循国家赔偿工作的客观规律，在法律规定的框架内进行。要使国家赔偿工作机制富有成效，创新和完善国家赔偿工作机制需要注重以下几个问题：一是既要着眼长远发展，又要注重当下实际；二是既要遵循司法规律，又要注重高效便民；三是既要遵循合法原则，又要注重创新发展；四是既要坚持高标准，又要注重求真务实；五是既要在形成制度规范上下工夫，又要在贯彻落实上出“实招”。