德州市人民政府办公室关于印发《德州市城乡困难居民大病医疗救助办法(试行)》的通知
德政办发〔2008〕23号
德州市人民政府办公室关于印发《德州市城乡困难居民大病医疗救助办法(试行)》的通知
各县(市、区)人民政府(管委会),市政府各部门:
《德州市城乡困难居民大病医疗救助办法(试行)》已经市政府同意,现印发给你们,请认真遵照执行。
二OO八年八月十一日
德州市城乡困难居民大病医疗救助办法(试行)
第一章 总 则
第一条 为规范和完善城乡困难居民医疗救助制度,提高大病医疗救助水平,逐步解决城乡困难居民因病致贫、因病返贫和医疗难问题,根据国家、省有关规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本办法所称城乡困难居民大病医疗救助,是对患有重大疾病并造成医疗和家庭生活困难的城乡居民,给予限额资金救助,享受医疗优惠政策;对特殊困难群体(包括城市低保对象、农村低保对象、农村五保对象、城镇特困职工及其家庭成员)给予医前救助,并资助其分别参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗制度。
第三条 城乡困难居民大病医疗救助实行各级人民政府负责制,纳入经济和社会发展规划。
第四条 市、县(市、区)建立城乡困难居民大病医疗救助工作联席会议制度,研究、协调城乡困难居民大病医疗救助工作重大事项,检查大病医疗救助工作的落实情况。
第五条 市、县(市、区)民政部门负责本行政区域城乡困难居民大病医疗救助工作的组织实施、综合协调和日常管理。市直部分暂由德城区民政部门代管。
乡(镇)人民政府、街道办事处具体负责城乡困难居民申请大病医疗救助的审核工作。
村(居)民委员会受乡(镇)人民政府、街道办事处委托,负责城乡困难居民大病医疗救助的申请受理、调查、初审、公示、上报等工作。财政、卫生、劳动保障、审计、监察、工会、慈善总会、红十字会等部门、单位按照各自职责做好城乡困难居民大病医疗救助有关工作。
第六条 实施城乡困难居民大病医疗救助制度应遵循下列原则:(一)政府救助、个人负担、政策优惠和社会帮扶相结合;(二)大病医疗救助水平与经济社会发展水平相适应;(三)大病医疗救助制度与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和其他医疗保险制度相结合;(四)救助大病医疗困难居民;(五)应救尽救,分类救助;(六)属地管理,分级负责;(七)公开、公平、公正。
第七条 各级人民政府对在城乡困难居民大病医疗救助工作中做出显著成绩的单位和个人,给予表彰和奖励。
第二章 救助对象
第八条 凡具有本市常住户口,患有本办法规定病种,并符合下列条件之一的城乡居民,均可申请大病医疗救助:(一)城市居民最低生活保障对象或持有《德州市特困职工证》的特困职工及其家庭成员;(二)农村居民最低生活保障对象(以下简称农村低保对象)、五保对象;(三)按照有关规定报销、减免、补助有关医疗费用后,个人实际负担的本年度住院医疗费用超过家庭年总收入的居民。
第九条 有下列情形之一的,不属于大病医疗救助承担范围:(一)未经定点医院批准,在非定点医院住院治疗发生的医疗费用;(二)在山东省城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险规定的诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施目录以外发生的医疗费用;(三)不能提供定点医院的诊断病历、诊断证明、住院凭证,以及应提供而不提供有关医疗费用报销、减免、补助凭证的;(四)隔年度发生的住院医疗费用;(五)门诊治疗发生的医疗费用;(六)因赌博、吸毒、酗酒、打架斗殴、自杀自残、交通肇事、医疗事故等不属于本办法规定救助范围发生的医疗费用;(七)因不可抗拒自然灾害等因素造成大范围急、危、病人抢救治疗及疫情和大规模传染病所导致的医疗费用;(八)市、县(市、区)政府确定的其他不予救助的情形。
第三章 救助病种
第十条 城乡困难居民大病医疗救助的病种主要包括:(一)肾功能衰竭(尿毒症),定期血、腹透析治疗;(二)恶性肿瘤;(三)重症传染性肝炎,肝硬化合并并发症;(四)急性白血病,重型再生障碍性贫血;(五)急性心肌梗塞,心脏瓣膜病,先天性心脏病;(六)急性脑血管意外;(七)重度精神疾病(精神分裂症、情感性精神障碍);(八)糖尿病合并炎症;(九)县(市、区)政府确定的予以救助的其他病种。
第四章 救助方式和标准
第十一条 城乡困难居民大病医疗救助的方式为:(一)限额资金救助;(二)医疗优惠政策;(三)医前救助;(四)资助参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗。对符合本办法规定救助条件的城乡困难居民,根据不同对象和情况实施分类救助。
第十二条 本办法所称限额资金救助,是指对符合本办法规定救助条件和病种的救助对象,一个自然年度(当年度1月1日至12月31日)在定点医院住院治疗或经定点医院批准在非定点医院住院治疗发生的医疗费用,扣除各类报销、减免、补助等费用后,个人实际负担的医疗费用超过家庭年总收入,造成家庭生活困难给予的一次性大病救助。限额资金救助的标准由市、县(市、区)民政部门会同卫生、劳动保障、财政部门制定。
第十三条 本办法所称医疗优惠政策,是指城市低保对象、农村低保对象、五保对象、特困职工及其家庭成员,凭《德州市城乡困难居民大病医疗救助证》到指定的定点医院就医,享受的优惠政策。医疗优惠政策标准由市、县(市、区)卫生部门会同民政、劳动保障、财政部门具体制定。
第十四条 本办法所称医前救助,是指市、县(市、区)政府对患有本办法规定救助病种的城市低保对象、农村低保对象、五保对象、特困职工及其家庭成员,经定点医院诊断需要住院而个人又无资金支付住院首付资金,给予的医前资金救助。医前救助标准由市、县(市、区)民政部门具体制定。
第十五条 本办法所称资助城市低保对象、农村低保对象、农村五保对象、特困职工及其家庭成员参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗,是指由市、县(市、区)政府对上述人员参加当地城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗个人需负担的费用给于资助。
第十六条 对参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的城市低保对象、农村低保对象、农村五保对象、特困职工及其家庭成员患有本办法规定救助病种的,有关医疗保险机构应在原报销比例标准的基础上,适当提高报销比例,具体实施办法由劳动保障部门会同民政、卫生、财政部门另行制定。
第五章 救助程序
第十七条 驻德城区、德州运河经济开发区的市属单位救助对象大病医疗救助的审批和救助资金的发放由德城区民政局代管;驻县(市)市属单位救助对象大病医疗救助的审批和救助资金的发放由县(市)民政部门负责;县(市、区)属单位救助对象和县(市、区)困难居民大病医疗救助的审批和救助资金的发放由县(市、区)民政部门负责。
单病种救助对象的审批和救助资金的发放由县(市、区)工会、慈善总会、红十字会等社会组织负责。
第十八条 城乡困难居民大病医疗救助的申请、审批程序为:(一)救助对象向户籍所在地村(居)民委员会提出书面申请,并提供下列有关材料:1.居民身份证和户口簿;2.《城市居民最低生活保障证》或《农村居民最低生活保障证》、《农村五保供养证》、《德州市特困职工证》;3.定点医院对本办法规定救助病种的诊断病历、住院凭证、住院医疗费凭证、医疗费优惠减免凭证;4.有关医疗保险机构报销凭证;5.有关部门、单位及社会帮困资助情况证明材料。(二)村(居)民委员会接到申请后,应对申请人提交申请材料的真实性和申请人家庭收入的情况进行调查核实,并将调查核实意见提交村(居)民代表会议进行民主评议;(三)经村(居)民代表会议民主评议后,由村(居)民代表会议提出民主评议意见,并对符合条件的申请人在村(居)务公开栏内予以公示,公示期不少于3日;(四)对公示无异议的,由村(居)民委员会提出初审意见,并将其他材料一并报乡(镇)人民政府、街道办事处审核;(五)乡(镇)人民政府、街道办事处对村(居)民委员会报送的材料进行审核,并将审核意见和其他材料按照本办法第十七条第一款规定的隶属关系分别报县(市、区)民政部门审批;(六)县(市、区)民政部门对乡(镇)人民政府、街道办事处报送的材料进行审查。对符合条件的,填写批准意见和救助金额,发放由市民政局、卫生局统一印制的《德州市城乡困难居民大病医疗救助证》,并送同级财政部门复核;对不符合救助条件的,应及时通知申请人并说明理由。
大病医疗救助金由县(市、区)民政部门直接发放到救助对象,有条件的地方可通过财政集中支付发放。
第十九条 县(市、区)民政部门审定大病医疗救助金额,应当核减下列费用:(一)城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险报销的费用;(二)商业保险机构赔付的医疗保险金;(三)医前救助金;(四)工会、慈善总会、红十字会等社会组织给予的单病种医疗救助金;(五)其他单位或社会给予的帮扶救助金。
申请人申请大病医疗救助的,应当主动提供上款规定有关费用的凭证。
县(市、区)民政部门或乡(镇)人民政府、街道办事处、村(居)民委员会审核申请人提供的医疗费用凭证及相关证明材料,定点医院、医疗保险机构和新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险机构应当主动配合、协助核查。
第二十条 医前救助的申请、审批程序为:(一)救助对象凭定点医院诊断病历和住院证明,向户籍所在地村(居)民委员会提出书面申请,由村(居)民委员会调查、核实后,提出初审意见,报乡(镇)人民政府、街道办事处审核;(二)乡(镇)人民政府、街道办事处对村(居)民委员会报送的材料进行审核,并将审核意见和其他材料按照本办法第十七条第一款规定的隶属关系,分别报县(市、区)民政部门审批;(三)县(市、区)民政部门对乡(镇)人民政府、街道办事处报送的材料进行审查。对符合本办法规定救助条件的,填写批准意见和医前救助金额,发放医前救助证明。救助对象凭县(市、区)民政部门发放的医前救助证明到定点医院住院治疗;对不符合本办法规定救助条件的,应当及时说明理由。医前救助金由定点医院先行垫付,待救助对象个人应负担的住院医疗费用结清后,定点医院将救助对象住院发生的有关医疗费用凭证,按照本办法第十七条第一款规定的隶属关系分别提交县(市、区)民政部门,由县(市、区)民政部门据实向定点医院结算医前救助金。
第二十一条 县(市、区)民政部门应当定期统计、分析本行政区域大病医疗救助对象、救助金额等情况,每季度向市民政局报送本行政区域大病医疗救助对象、救助金额等统计、分析资料。
工会、慈善总会、红十字会等社会团体应当每季度向同级民政部门报送单病种救助对象和救助金额书面统计资料。
第六章 定点医院医疗服务和管理
第二十二条 市、县(市、区)卫生部门应参照新农合、城镇职工或居民医保所设定的定点医院确定城乡困难居民大病医疗救助定点医院(原则上应一致),加强对定点医院大病医疗救助工作的监督管理,会同有关部门与定点医院签订大病医疗救助服务合同,明确权利和义务,建立健全大病医疗救助管理制度,定期检查大病医疗救助服务、优惠政策落实、医前救助等工作。
第二十三条 大病医疗救助对象因病情需要转至非定点医院治疗的,须经定点医院同意,并办理转院手续。
定点医院应在为大病医疗救助对象(参加城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险的居民除外)办理转院手续之日起10日内将转院证明按照本办法第十七条第一款规定的隶属关系,报管辖区域县级民政部门备案。
第二十四条 定点医院应加强城乡困难居民大病医疗救助工作管理,制定服务规范,设立服务窗口,公布收费标准,落实优惠政策。
第二十五条 定点医院应按照山东省城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险诊疗项目目录、医疗药品目录、医疗服务设施目录的规定为救助对象治疗。
第七章 基金筹集和管理
第二十六条 城乡困难居民大病医疗救助基金的来源主要为:(一)市、县(市、区)财政预算资金;(二)从市、县(市、区)慈善总会、红十字会接收捐赠的年度专项医疗救助款中提取10%;(三)从市、县(市、区)留成的福利彩票公益金中提取8%;(四)上级补助的医疗救助资金;(五)社会各界捐赠的医疗救助资金;(六)大病医疗救助基金形成的利息收入;(七)按规定可用于城乡困难居民大病医疗救助的其他资金。
第二十七条 城乡困难居民大病医疗救助基金实行市、县(市、区)两级负担的办法。市、县(市、区)民政部门应根据收支统筹、留有余地的原则,分别在每年11月编制下一年度城乡困难居民大病医疗救助基金预算草案,经同级财政部门核准,报本级人民政府批准,纳入同级财政预算。市级城乡困难居民大病医疗救助基金主要用于市属单位救助对象的大病医疗救助,同时对按要求列入预算的财政困难县给予适当补助。
第二十八条 市、县(市、区)财政预算列支和通过其他渠道筹集的城乡困难居民大病医疗救助资金,应纳入同级财政社会保障基金专户,专帐管理,专款专用。
上一年度结余的大病医疗救助基金应转至下一年度使用。大病医疗救助基金不足时,县(市、区)财政部门应及时向同级人民政府提出调整筹资意见,加大资金筹集量,确保需要。
严禁任何单位、个人以任何名义截留、挤占、挪用城乡困难居民大病医疗救助基金。
第二十九条 市、县(市、区)民政部门应定期向社会公布城乡困难居民大病医疗救助基金的使用情况,接受社会监督。
第三十条 市、县(市、区)审计、监察、财政、民政、卫生等部门应加强对城乡困难居民大病医疗救助基金使用、管理情况的监督检查,发现问题依法予以纠正和处理。
第八章 法律责任
第三十一条 城乡困难居民大病医疗救助工作人员有下列行为之一的,由其所在单位或上级行政机关给予批评教育、依法给予行政处分;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任:
(一)为不符合大病医疗救助条件的居民办理大病医疗救助审批手续的;(二)对符合大病医疗救助条件的居民不办理或不按时办理审批手续的;(三)擅自改变大病医疗救助对象或救助金额的;(四)无故不按时发放大病医疗救助金的;(五)贪污、截留、挤占、挪用大病医疗救助金的;(六)定点医院及其医务人员不按规定落实大病医疗救助优惠政策,擅自提高收费标准,为大病医疗救助对象开具虚假凭证,以及推诿、拒诊、拒治大病医疗救助对象的。
第三十二条 对违反本办法规定,采取隐瞒、欺骗、伪造等手段骗取城乡困难居民大病医疗救助金的,由所在单位或上级机关依法追究责任;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
第三十三条 对不符合城乡困难居民大病医疗救助条件而无理取闹、不听劝阻,干扰正常工作秩序、阻碍工作人员办理公务或者侵犯其人身安全的,由公安机关依照有关规定,予以处罚;构成犯罪的,由司法机关依法追究法律责任。
第九章 附 则
第三十四条 各县(市、区)政府依照本办法制定实施细则。
第三十五条 本办法自发布之日起施行。